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4 feb. 2012

Neurocirugía



                                     PATOLOGÍA DISCAL DE COLUMNA VERTEBRAL

Los cambios degenerativos del disco intervertebral forman parte de un proceso involutivo fisiológico, el envejecimiento, que se inicia entre los 15 y los 45 años. Se desconocen los factores que inician el proceso y los que influyen en su progresión. Parecen existir rasgos genéticos que predisponen al origen y desarrollo de la degeneración y se han identificado algunos factores de riesgo: tabaco, vibración, carga mecánica sin que quede clara su implicación en el proceso degenerativo discal.

En su evolución, el proceso degenerativo, además de dolor de origen discal, puede producir desde hernias discales hasta estenosis de canal y espondilolistesis degenerativa. Encontramos cambios degenerativos discales en muchos individuos, y sin embargo, sólo algunos presentan clínica de lumbalgia. Esta disociación dificulta el diagnóstico de los pacientes con dolor lumbar crónico.

El disco intervertebral está constituido por dos zonas diferenciadas: *el núcleo pulposo, constituido por una matriz de fibras de colágeno tipo II con una elevada concentración de proteoglicanos que retienen agua, que constituirá el 70-90 por ciento de volumen y *el anillo fibroso, constituido por un anillo laminar de fibras de colágeno Tipo I. 
Se trata de una estructura esencialmente avascular que se nutre por difusión. Solamente la periferia del anillo fibroso tiene vascularización e inervación. El disco es el responsable de la absorción y transmisión de cargas la columna vertebral.

La disminución del aporte de nutrientes al disco es el factor clave en su degeneración. El núcleo pulposo se deshidrata y pierde su capacidad de transmisión de cargas. El anillo fibroso se abomba y, al estar sometido a mayores cargas, sufre fisuras radiales. El disco va perdiendo altura a medida que avanza el proceso, y la laxitud de las uniones periféricas del anillo fibroso y de las cápsulas articulares de las carillas permiten un movimiento entre los cuerpos vertebrales. 

La transferencia de cargas aumenta en las carillas articulares y en los platillos vertebrales, apareciendo cambios degenerativos a dichos niveles (figura 1).





2. Lumbalgia de origen discal

2.1. Cuadro clínico
Los pacientes con degeneración discal sintomática presentan dolor lumbar, que puede aparecer de manera aguda tras un esfuerzo o, más habitual, de forma crónica, insidiosa, con exacerbaciones y remisiones según los esfuerzos físicos. Se trata de una lumbalgia axial, mecánica, sin dolor radicular asociado. Pero puede haber dolor referido a nivel de las articulaciones sacroilíacas, glúteos, cara posterior de los muslos o incluso inguinal (disco L5-S1). Este dolor nunca es distal a las pantorrillas.

El dolor, fijo, profundo, continuo, empeora con la sedestación y con la carga axial. Paradójicamente estos pacientes son capaces de andar con poco dolor. En la exploración no se encuentran signos de tensión nerviosa, deformidad raquídea ni inestabilidad radiológica evidente.


2.2. Pruebas diagnósticas
• Radiografía Simple: resulta muy poco útil. Sólo en fases avanzadas podemos observar una pérdida de altura discal, esclerosis de los platillos vertebrales y artrosis de las carillas articulares.

• Resonancia Magnética Nuclear (RMN): la RMN es la prueba de elección para el estudio de la degeneración discal. La intensidad del núcleo pulposo en las imágenes secuenciadas en T2 es probablemente el signo más sensible de degeneración discal  (tabla 1 y figura 2). Existe una alta prevalencia de alteraciones discales en la RMN de pacientes asintomáticos. Tiene una sensibilidad muy alta para alteraciones anatómicas discales, pero es poco específica para el diagnóstico del dolor lumbar.

Discografía: se trata de la inyección de contraste en el disco bajo control radiológico y con el paciente despierto, lo que desencadena dolor en el paciente con discopatía. Tiene numerosos falsos positivos,


  
Los cambios de Modic 2 son un marcador dinámico del proceso degenerativo discal debido al envejecimiento, y se producen a nivel de los platillos vertebrales y de la médula ósea. Los cambios Modic 1 se asocian fuertemente a dolor lumbar (figura 3).


2.3. Tratamiento
• Tratamiento conservador: el tratamiento conservador, basado en un programa de fisioterapia bien estructurado, con controles de seguimiento y con terapia psicológica y conductual, puede presentar resultados similares al tratamiento quirúrgico en cuanto a resultados clínicos, con menor riesgo de complicaciones, de acuerdo con diversos estudios. Los analgésicos y antiinflamatorios son útiles en las lumbalgias agudas, pero su utilidad en el dolor crónico no está claro, y debemos tener en cuenta sus efectos secundarios.

• Tratamiento quirúrgico: la técnica de elección es la artrodesis lumbar. Estará indicado en casos muy seleccionados de pacientes jóvenes con dolor lumbar crónico que no responde a tratamiento rehabilitador estructurado y exhaustivo y con signos de degeneración discal en el estudio por RMN en uno o dos niveles. Algunos autores incluyen una discografía positiva.

Pueden usarse diversas técnicas. La artrodesis posterolateral instrumentada o no instrumentada y la artrodesis circunferencial instrumentada consiguen disminuir el dolor y la inestabilidad en los pacientes con discopatía lumbar. La artrodesis intersomática lumbar anterior presenta una mayor tasa de fusión, pero el abordaje entraña un riesgo vascular importante.

En cuanto a la artroplastia intervertebral, los resultados clínicos publicados son todos a corto plazo (dos años), y son similares a la artrodesis lumbar.

3. Hernia discal

3.1. Epidemiología
Puede aparecer en cualquier etapa de la vida pero su incidencia es máxima entre la cuarta y la quinta década con una proporción 3:1 entre hombres y mujeres. La localización más frecuente es L4-L5 y L5-S1. Se estima que alrededor del 4 al 6 por ciento  de la población tendrá una Hernia Discal (HD)  sintomática, no obstante, la presencia de HD al analizar resonancias magnéticas en individuos asintomáticos es del 21 por ciento entre los 20-59 años y del 36 por ciento en mayores de 60 años .


3.2. Historia natural de la Hernia Discal
Existe una fase inicial de dolor muy intenso que dura unas 2 semanas seguida de una fase de mejoría del dolor radicular y aumento del dolor lumbar que se resuelve en un periodo de 1-3 meses. El déficit neurológico asociado a una HD tiene buen pronóstico y su recuperación oscila entre 6 semanas y un año dependiendo de la intensidad del déficit motor. Se ha visto que alrededor del 80 por ciento de las HD se reabsorben total o parcialmente con el tiempo.


3.3. Clasificación
Las HD se clasifican en diferentes tipos en función de su morfología y localización (figura 4).



3.4. Clínica
Anamnesis: la presentación clínica habitual se caracteriza por un cuadro de dolor lumbar agudo o dolor lumbar crónico intermitente, de ritmo mecánico, asociado a dolor radicular +/parestesias en uno u otro dermatoma dependiendo de la raíz afecta.

En caso de HD centrales o con fragmentos migrados, la presentación clínica puede variar predominando la clínica neurológica sobre el dolor. El 27 por ciento de las HD centrales, sobre todo a nivel L4- L5 pueden debutar con un síndrome de cola de caballo.

• Exploración física: alteración postural en la inspección, caracterizada por una pérdida de la lordosis lumbar, una actitud escoliótica antiálgica y una flexión de la cadera y rodilla ipsilaterales para disminuir la tensión radicular. Existen una serie de pruebas que nos permiten determinar la presencia de irritación radicular (extensión femoral para raíces desde L1 a L3 y pruebas de Lassegue, Lassegue contralateral, Bowstrug y Trípode para raíces de L4 a S1). Su negatividad no descarta el diagnóstico, sobre todo en pacientes de edad avanzada.

Debe llevarse a cabo una exploración neurológica minuciosa. En función de la raíz afecta las alteraciones sensitivas y motoras, serán diferentes (tabla 2).

Es importante descartar la presencia de un síndrome de cola de caballo caracterizado por: anestesia en silla de montar, disfunción vesical y/o anal, presencia de un déficit sensitivo y/o motor variable a nivel de extremidades inferiores.


3.5. Pruebas complementarias
La realización de pruebas complementarias no está indicada, en pacientes con diagnóstico clínico de hernia discal y en ausencia de signos de alarma antes de 4 semanas de inicio del cuadro debido a que, en aproximadamente el 70 por ciento de los casos existe una mejoría de la sintomatología durante este período.

La RMN es el patrón oro. Es importante que exista una correlación clínico-radiológica para establecer un diagnóstico, debido al alto porcentaje de HD en pacientes asintomáticos. El electromiograma no es una prueba rutinaria en el estudio de la radiculopatía.


3.6. Tratamiento
El tratamiento inicial de una HD debe ser conservador. Incluirá: reposo relativo durante 48 horas e inicio de un programa de rehabilitación precoz. Aunque no existe evidencia sobre qué tipo de ejercicios es mejor, se ha visto que el ejercicio físico no sólo disminuye el dolor, sino que además disminuye el número de días de baja laboral.

El tratamiento farmacológico con Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE) asociados o no a relajantes musculares es el tratamiento de elección. Los AINE no específicos han demostrado ser más eficaces que el placebo en el tratamiento del dolor lumbar agudo.

Otras técnicas como las tracciones o la utilización de ortesis no han demostrado su eficacia en el tratamiento del dolor lumbar agudo.

Las infiltraciones epidurales estarían indicadas en pacientes con dolor radicular que no mejora tras 4 semanas de tratamiento convencional. Aunque la respuesta al tratamiento es variable, han demostrado ser eficaces a corto plazo en aproximadamente la mitad de los pacientes.

El tratamiento quirúrgico estaría indicado en caso de:

 Radiculopatía con dolor severo que no mejora y que persiste tras 6-8 semanas de tratamiento conservador.

El patrón oro del tratamiento quirúrgico es la discectomía parcial convencional abierta que permite la exéresis de la hernia a través de una pequeña incisión en el anillo con aproximadamente un 92 por ciento de buenos resultados a corto plazo.

* La Microdiscectomía está ganando terreno en los últimos años, esta técnica tiene mejores resultados en cuanto a coste-efectividad, dolor postoperatorio y días de baja laboral con una tasa de recurrencias similar a la discectomía abierta.

La complicación más frecuente es la recidiva de la hernia en un 5-15 por ciento de los casos, con un riesgo que disminuye a lo largo del tiempo. Otras complicaciones menos frecuentes son: error en el nivel de discectomía (1,2 al 3,3 por ciento), lesión dural (0,8-7,2 por ciento), lesión de la raíz nerviosa (0,2 por ciento), infección (2-3 por ciento), hematoma epidural, discitis, inestabilidad iatrógena, tromboembolismo, fibrosis epidural postoperatoria y aracnoiditis.

Al comparar tratamiento quirúrgico y conservador, los resultados a corto plazo son mejores en los pacientes intervenidos, sin embargo, no existen diferencias en los resultados a largo plazo entre ambos grupos.

• Síndrome de cola de caballo: constituye una urgencia quirúrgica.

• Déficit neurológico severo o progresivo.